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Sprachbasierte medizinische Dokumentation

edizinische Dokumentation

Patienten bestmöglich zu versorgen, dabei stets ein offenes Ohr haben und den umfangreichen Anforderungen an die medizinische Dokumentation nachkommen: 44 Prozent ihrer Arbeitszeit beziehungsweise vier Stunden durchschnittlich wenden Ärzte täglich für die Dokumentation ihrer Tätigkeiten auf, so das Ergebnis einer HIMSS-Studie. Was ist medizinische Dokumentation, warum wird sie benötigt, welche Ziele verfolgt sie und wie können Abläufe in Krankenhäusern dank medizinischer Spracherkennung effizienter gestaltet werden: Das klären wir in diesem Artikel.

Inhaltsverzeichnis

Was ist medizinische Dokumentation?
Warum ist medizinische Dokumentation wichtig?
Welche Ziele verfolgt die patientenbezogene medizinische Dokumentation?
Welche Arten medizinischer Dokumentation gibt es?
Was sind wichtige medizinische Dokumentationen?
Was sind Erfolgsfaktoren bei der Einführung von sprachbasierten Lösungen für die medizinische Dokumentation?
Wie unterstützt DFC-SYSTEMS die medizinische Dokumentation mit Spracherkennung?
Was sind Vorteile der sprachbasierten medizinischen Dokumentation?
Was unsere Kunden sagen
Mehr Zeit für Ihre Patienten statt für die medizinische Dokumentation

 

Was ist medizinische Dokumentation?

Die medizinische Dokumentation beschäftigt sich laut Definition mit dem Erfassen, Speichern, Ordnen und Wiedergewinnen von medizinischen Informationen. Sie ist sowohl für die Medizin aus wissenschaftlicher Sicht als auch für die Krankenversorgung von Bedeutung. Das medizinische Dokument, das nach gewissen Regeln aufgebaut ist, hat rechtlichen Urkundencharakter.

Folgende Hauptbereiche der medizinischen Dokumentation lassen sich unterscheiden:

  • ✔ Patientenbezogene Aufzeichnungen, die bei der ärztlichen und pflegerischen Tätigkeit anfallen: Darunter fallen Personendaten, Anamnese, Befunde, Diagnose, Medikation und Therapien.
  • ✔ Medizinisches Wissen (z. B. Fachliteratur, Faktenbanken zu Medikamenten, Wissensdatenbanken etc.)
  • ✔ Gesundheitsberichterstattung mit sozialmedizinischem, gesundheitssystembeschreibendem, statistischem und präventivmedizinischem Charakter.
  • ✔ Verwaltungsdokumentationen (z. B. Dienstpläne)

Die Dokumentationstätigkeit erfolgt dabei durch alle an der Patienten-Behandlung beteiligten Personen wie Ärzten, Pflegepersonal, Laborpersonal sowie Verwaltungsmitarbeitern. Es gibt in Deutschland auch Personen, die speziell für diese Tätigkeit ausbildet worden sind (Medizinischer Dokumentar/in, Medizinische/r Dokumentationsassistent/in).
 

Warum ist medizinische Dokumentation wichtig?

Die Erstellung medizinischer Dokumentation ist aus mehreren Gründen relevant:

Rechtliche Gründe

In § 10 der Berufsordnung für deutsche Ärzte heißt es unmissverständlich:

Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.“

Die Dokumentationspflicht des Arztes erstreckt sich auf alles, was für die Diagnose und weitere Behandlung des Patienten medizinisch erforderlich ist. Aufzeichnungen, die ein Arzt angefertigt hat, sind mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.

Intensive Patientenversorgung

Dank eines vielfältigen und leistungsstarken Gesundheitssystems fallen eine Vielzahl an patientenbezogenen Informationen an, die für die diversen Anwendungen konsistent zu dokumentieren sind.

Patienten-Mobilität

Die lebenslange Bindung eines Patienten an seinen Hausarzt kommt heute nur noch selten vor. Ein häufiger Arztwechsel und die zunehmende Spezialisierung in der Medizin erfordern einen intensiven Austausch aller Beteiligter am Behandlungsprozess.
 

Welche Ziele verfolgt die patientenbezogene medizinische Dokumentation?

Die Patientendokumentation verfolgt vielfältige Ziele und ist für unterschiedliche Zielgruppen relevant. Ein Überblick.

Hilfestellung für eine bestmögliche Krankenversorgung

Das augenfälligste Ziel der medizinischen Dokumentation ist die Unterstützung bei einer möglichst guten Versorgung des Patienten. Diese wird nicht nur durch die patientenbezogene medizinische Dokumentation, sondern auch durch viele patientenunabhängige Dokumentationen sichergestellt.

Gedächtnishilfe

Das medizinische Dokument ist für den behandelnden Arzt und weitere in der Krankenversorgung tätige Menschen als Gedächtnishilfe essentiell. Denn: Niemand kann sich alles merken, so dass wichtige und notwendige Informationen in der Medizin nicht nur aufgeschrieben, sondern auch dokumentiert werden müssen. Abkürzungen, Symbole, Kodierungen sind zwar prinzipiell erlaubt, sollten aber nach Möglichkeit vermieden werden, da medizinische Dokumente in der Regel mehrere Empfänger haben und alle das Gleiche verstehen müssen.

Vereinfachung der Kommunikation

Das medizinische Dokument ist ein Medium (Übertragungsmittel von Informationen) zwischen den verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen. Da die Medizin hochgradig spezialisiert ist, müssen sich alle Beteiligten mithilfe standardisierter Dokumente untereinander austauschen können.

Rechtfertigung

Das medizinische Dokument dient dem Arzt gegenüber Ärztestand und Patienten als Rechtfertigung für die durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

Rechtlicher Beleg

Neben der standesrechtlichen Pflicht zur Dokumentation existieren auch noch Gesetze und Verordnungen, die für verschiedene Bereiche medizinische Dokumentationen vorsehen, beispielsweise für die Todesbescheinigung, für meldepflichtige Krankheiten usw.

Beleg zur Abrechnung

Die medizinische Dokumentation dient auch der Finanzierung des Gesundheitswesens. Ärzte und Krankenhäuser müssen ihre Leistungen dokumentieren, um Geld von den Krankenkassen zu erhalten. Die Erstellung von medizinischen Dokumenten hat für sie also einen hohen wirtschaftlichen Wert.
 

Welche Arten klinischer Dokumentation gibt es?

Man unterscheidet mehrere Arten klinischer Dokumentation

Strukturierte Dokumentation steigert die Qualität der medizinischen Befundung.

Es lassen sich grob zwei Arten der medizinischen Dokumentation unterscheiden – die freitextliche und die strukturierte Dokumentation.

  • ✔ Freitextliche Dokumentation (Fließtext): Dabei handelt es sich um eine unformatierte, nicht in einzelne Felder fester Länge gegliederte Darstellung. Mit Hilfe von Spracherkennungssystemen lassen sich aus dem Diktat des Arztes automatisch Befundberichte erzeugen. Der Vorteil der freitextlichen Patienten-Dokumentation ist, dass der Arzt beliebige Formulierungen verwenden darf und seine Aufzeichnungen individuell auf den Patienten ausrichten kann. Beobachtungen des Arztes, beispielsweise in der Radiologie, lassen sich so gut dokumentieren. Nachteilig ist jedoch die schwierige automatische Auswertung der freitextlichen Dokumentation. Zudem verleiten die beliebigen Formulierungsmöglichkeiten auch zu Fehlern und ungenauer Dokumentation.
  • ✔ Strukturierte Dokumentation: Hierbei handelt es sich um standardisierte Dokumente, die Daten über den dokumentierten Merkmalsträger (z. B. Patient) enthalten. Die für den Patienten zu dokumentierenden Merkmale (z. B. Diagnose, Befund) sind mit festgelegten Merkmalsausprägungen zu erfassen. Mithilfe von Spracherkennung können bei strukturierten Dokumenten die einzelnen Felder per Sprachbefehl angesteuert und die entsprechende Option ausgewählt werden. Dadurch steigt die Qualität der medizinischen Befundung, es werden weniger Rückfragen gestellt und die Produktivität wird insgesamt gesteigert. Der Nachteil allerdings ist, dass sich per Sprachsteuerung nur das auswählen lässt, was als Auswahlmöglichkeit auch vorgesehen wurde.

 

Was sind wichtige medizinische Dokumentationen?

Klinische Dokumentation kann auch danach unterschieden werden, ob es sich um Dokumenttypen oder sprachbasierte Verfahren handelt.

Dokumenttypen

Relevante Dokumenttypen, die im Gesundheitswesen im Einsatz sind, sind Patientenakte, Arztbrief und Befunddokumentation.

Patientenakte

Alle bei der Behandlung eines Patienten anfallenden Informationen, von der Anamnese bis zum Therapieerfolg, einschließlich aller Befunde, Bilder und sonstiger Belege, bilden die Patientenakte.

Arztbrief

Die Übermittlung von klar verständlichen Diagnose- und Behandlungsinformationen von Arzt zu Arzt ist die Hauptaufgabe des ärztlichen Berichts. Der Arztbrief ist zumeist die umfangreichste und detaillierteste Darstellung des Behandlungsverlaufs. Somit spielt er auch in der Dokumentation, besonders bei der Versorgung von Patienten mit langen Krankheitsverläufen, eine bedeutende Rolle.

Befunddokumentation

Die Befunddokumentation folgt häufig nach einer systematisch durchgeführten Untersuchung. Befund bezeichnet medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Ärzte als Untersuchungsergebnis ermittelt werden. Eine Zusammenfassung aller Einzelbefunde findet sich in einem Befundbericht.

Computergestützte und sprachbasierte medizinische Dokumentation

Zur Unterstützung der medizinischen Dokumentation existieren computergestützte und sprachbasierte Verfahren zur medizinischen Dokumentation, die den Dokumentierungsaufwand für das Arztpersonal vereinfachen. Nachfolgend finden Sie wichtige Vorteile und Nachteile dieses Verfahrens.

  • Vorteile:
    • Drei Mal schneller als Tippen (Zeitersparnis für Arzt und Pflegekraft)
    • Sprachbasierte Erfassung kann direkt am Ort der Leistungserbringung erfolgen, zum Beispiel durch Einsatz mobiler Diktiergeräte (Ortsunabhängigkeit)
    • Vollständige Leistungsdokumentation (Steigerung der Dokumentationsqualität, Vermeidung von Erlösverlusten)
  • Nachteil:
    • Einmaliger Aufwand für Ärzte und Pflegekräfte zum Erlernen der Anwendung zur sprachbasierten Dokumentation.

 

Was sind Erfolgsfaktoren bei der Einführung von sprachbasierten Lösungen für die medizinische Dokumentation?

Bei der Einführung von sprachbasierten Lösungen für die medizinische Dokumentation ist auf einige Punkte zu achten, damit diese zur Effizienzsteigerung beitragen. Laut einer Befragung von DFC-SYSTEMS unter Krankenhaus-Entscheidern gibt es hinsichtlich der erfolgreichen Einführung eines klinikweiten digitalen Dokumentationssystems fünf relevante Erfolgsfaktoren:

  • ✔ Umfangreiche Funktionalität der Diktatmanagement-Lösung für einen krankenhausweiten Einsatz in allen klinischen, pflegerischen und administrativen Abteilungen. Die Lösung darf sich nicht auf einzelne Fachabteilungen beschränken.
  • ✔ Erfahrener Hersteller mit kompetenten Mitarbeitern für die Beratung und Betreuung der Anwender bei der Umsetzung und Einführung der sprachbasierten Lösung.
  • ✔ Hohe Flexibilität bei der digitalen Informationserfassung; Einsatz von sowohl stationären als auch mobilen Diktiergeräten sowie von Smartphones und Tablets für die Informationserfassung.
  • ✔ Krankenhausweite Nutzung: Einsatz der Lösung nicht nur innerhalb des Krankenhausinformationssystems (KIS), sondern auch in anderen klinischen und administrativen Anwendungen sowie Fachbereichen (z. B. Radiologie, Kardiologie, Verwaltung, etc.) sowie beispielsweise in Word oder Outlook. Das Ziel: Lösungen, deren Leistungsumfang die Dokumentationserfassung per Spracherkennung oder digitalem Diktat völlig losgelöst von vorhandenen und zukünftig eingesetzten Informationssystemen ermöglicht.
  • ✔ Hohe Erkennungsraten beim Einsatz der Spracherkennung mit Wörterbüchern für den klinischen und klinisch-administrativen Kontext.

Egal, ob Einzelplatzlösung, klinikweite digitale Diktatlösung oder Spracherkennung für standortübergreifende Praxis-Netzwerke und Kliniken – DFC-SYSTEMS steht seit mehr als 20 Jahren für individuelle Sprachlösungen. Als führender Anbieter im deutschsprachigen Markt haben wir umfassende Erfahrung in der Integration von Sprachlösungen in die Informationssysteme aller gängigen Anbieter.
 

Wie unterstützt DFC-SYSTEMS die medizinische Dokumentation mit Spracherkennung?

DFC-SYTEMS unterstützt mit verschiedenen Produkten der indicda Reihe für die Klinik die sprachbasierte medizinische Dokumentation:

  • ✔ indicda WorkFLOW (Digitales Diktatmanagement und medizinische Spracherkennung): Maximale Funktionalität in digitalem Diktatmanagement und medizinischer Spracherkennung für den klinischen Dokumentationsprozess.
  • ✔ indicda easySPEAK (Spracherkennung): Online-Spracherkennung direkt am Cursor; schnelle, einfache und flexible Nutzung in jeder Applikation.
  • ✔ indicda speechPILOT (Sprachsteuerung): Mit Sprache steuern. Navigieren Sie mit Sprachbefehlen innerhalb Ihrer Applikation oder Ihrer Befund-/Arztbrief-Dokumente.
  • ✔ indicda dictationAPP (Mobiles Diktieren): Die moderne App zu Diktataufnahme und -management für iPhone und iPad.
  • ✔ indicda MDM (Mobile Dictation Manager): Nutzung beliebiger mobiler Geräte zur Diktaterstellung und Geräteverwaltung.
  • ✔ indicda medicalONE (Spracherkennung aus der Cloud): Online-Spracherkennung aus der Cloud (deutsches Rechenzentrum, TÜV-zertifizierte Datenverarbeitung).
Sprachbasierte Lösungen für die medizinische Dokumentation von DFC-SYSTEMS

indicda Sprachlösungen von DFC-Systems unterstützen Ärzte und Pflegepersonal bei der medizinischen Dokumentation.

Was sind Vorteile der sprachbasierten medizinischen Dokumentation?

Wenn Sie sich für die indicda-Sprachlösungen von DFC-SYSTEMS entscheiden, profitieren Sie von folgenden Vorteilen bei der Erstellung der medizinischen Dokumentation.

Einsparung von Kosten

Über 60 Prozent der Kosten im Gesundheitswesen entfallen auf Gehälter. Daher steigern Sie die Produktivität von Ärzten und Schreibpersonal mit den indicda-Sprachlösungen von DFC-SYSTEMS. Das Bearbeiten digital vorliegender Texte im Schreibbüro erfolgt beispielsweise doppelt so schnell wie das manuelle Abtippen vom Diktiergerät. So lässt sich die wertvolle Zeit Ihrer Mitarbeiter in anderen Bereichen einsetzen, zum Beispiel bei der Patientenversorgung.

Beschleunigung von Prozessen

Die Sprachlösung von DFC-SYSTEMS liefert Text direkt am Bildschirm. Damit verringert sich die Umlaufzeit von Dokumenten auf Sekunden. Die rasche Verfügbarkeit von Arztbriefen, Befunden und anderen medizinischen Informationen in der elektronischen Patientenakte (ePA) reduziert wiederum Wartezeiten bei Anschlussbehandlungen. Die Behandlung ist durchführbar, ohne dass es zu vermeidbaren Unterbrechungen und Leerlaufzeiten kommt, Liegezeiten verkürzen sich.

Optimierung der Vergütung

Durch unvollständige Dokumentation verschenken viele Akteure im Gesundheitswesen bares Geld, da sie ihre Leistungen nicht abrechnen können. Die sprachbasierten Dokumentationslösungen von indicda ermöglichen Ihnen eine detaillierte Dokumentation mit hohem Informationsgehalt. So optimieren Sie die Abrechnungen mit den Krankenkassen und erzielen in Zukunft höhere Erlöse.

Informationsfluss verbessern

Die Basis für fundierte ärztliche Entscheidungen ist eine genaue medizinische Dokumentation erfolgter Behandlungen. Die indicda Dokumentationslösungen sorgen für eine vollständige Dokumentation mit hoher Verfügbarkeit relevanter Informationen. Dies bedeutet eine reibungslose Kommunikation mit weiterbehandelnden Ärzten.
 

Was unsere Kunden sagen

Viele Kliniken und Facharztpraxen setzen bereits erfolgreich auf unsere indicda Sprachlösungen zur sprachbasierten klinischen Dokumentation. Mit unserem Know-how unterstützen wir sie dabei bei der Planung und Einführung. Lesen Sie im Folgenden das Feedback unserer Kunden:

„Der konsequente Einsatz von Spracherkennung im gesamten Haus macht uns deutlich effizienter. Die Integration in unser Klinikinformationssystem KISIM ist dabei ein wesentlicher weiterer Schritt.“ Serge Wilhelm, Leiter Unternehmensentwicklung, Zuger Kantonsspital, Baar (Schweiz)

„Mit indicda erstelle ich meine Berichte selbst, bin also viel unabhängiger und flexibler. Außerdem ist die Qualität der Schriftstücke besser, weil sich keine Fehler einschleichen.“ Matthias Bacher, Oberarzt in der Klinik für Erwachsene, Epilepsiezentrum Kork, Kehl

„Mein Ziel ist es, dass in absehbarer Zeit wirklich alle in der Abteilung indicda nutzen. Ich denke, an dieser Umstellung führt mittelfristig gar kein Weg vorbei, um die Qualität und Effizienz einer Abteilung wie der unseren auf hohem Niveau zu halten.“ Priv.-Doz. Dr. Christian Jurowich, Chefarzt Chirurgie, Kreiskliniken Altötting-Burghausen

„Ich arbeite jeden Tag mit großer Begeisterung mit der indicda Spracherkennung. Das System versteht mich, der Diktatcursor bleibt im Text, auch wenn ich die Bilder scrolle.“ Dr. med. Andreas Debrand-Passard, Facharzt für Radiologie, Avicenna Klinik, Berlin

„Wir erstellen sehr umfangreiche Berichte, und da ist es eine große Hilfe, diese per Spracherkennung direkt auf dem Monitor zu sehen. Ich möchte nicht mehr auf die indicda Sprachlösung verzichten, und auch die Kollegen schätzen diese immer mehr.“ Dr. Jewgenij Wolfowski, Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachklinikum Uchtspringe, Salus gGmbH

Ausführliche Referenzen finden Sie auf unserer Website.
 

Mehr Zeit für Ihre Patienten statt für die medizinische Dokumentation!

Nutzen Sie die Vorteile, die die Spracherkennung bei der Erstellung der medizinischen Dokumentation bietet: Sparen Sie Kosten und Zeit ein, beschleunigen Sie Prozesse, sorgen Sie für eine optimierte Abrechnung mit Ihren Leistungsträgern und einen verbesserten Informationsfluss. Die freigewordene Zeit können Sie dann für die Patientenversorgung aufwenden, anstatt sich während der Arbeitszeit durch Papierberge zu quälen. Nehmen Sie jetzt Kontakt mit uns auf, um weitere Informationen zu unseren sprachbasierten Lösungen für die medizinische Dokumentation zu erhalten.
 
Kontaktkasten Medizinische Dokumentation Herr Blazek

Bildnachweis: Titelbild: JGI/Tom Grill/gettyimages, Bild 1: Martin Barraud/gettyimages, Bild 2: © DFC-SYSTEMS.