ffizient schreiben: So kann die Spracherkennung Sie dabei unterstützen
Der Arztbrief ist ein wichtiger Bestandteil im Arbeitsalltag von Ärzten in Kliniken und Facharztpraxen. Allerdings nimmt die Arztbriefschreibung oftmals viel Zeit in Anspruch – Zeit, die für die Behandlung von Patienten fehlt. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage: Wie kann ein Arztbrief effizient erstellt werden und inwiefern kann Spracherkennung dabei helfen, den Aufwand zu reduzieren und eine Fertigstellung des Dokuments zur Entlassung des Patienten aus stationärer Behandlung zu ermöglichen?
Inhaltsverzeichnis
Warum einen Arztbrief schreiben?
Formulierungen, Schreibweisen & Co.: Welche Regeln bei der Arztbrief-Erstellung gelten
Wie sind der Aufbau & Inhalt eines Arztbriefs?
Beispiel für einen Arztbrief
Arztbrief effizient schreiben – dank Spracherkennung von DFC-SYSTEMS
Vorteile
Mehr Zeit für den Patienten dank effizienter Entlassbriefschreibung
Warum einen Arztbrief schreiben?
Ärzte haben vielfältige Dokumentationspflichten, darunter fällt auch das Schreiben von Arztbriefen. Nach der Berufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) sind Mediziner dazu verpflichtet, „über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen.“ Dies dient auch „dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.“ Eine Notwendigkeit zur Erstellung des Arztbriefs resultiert außerdem als vertragliche Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten (§ 630a ff. BGB). Ein Patient hat also ein Recht auf den Arztbrief.
Der Arztbrief hat folgende Funktionen und Ziele:
- ✔ Nach einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus oder der Untersuchung beim Facharzt übermittelt der Arztbrief wichtige Informationen an den weiterbehandelnden Haus- oder Facharzt (primäre Empfänger). Er fasst die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen während eines Krankenhausaufenthalts zusammen und enthält Empfehlungen für die Weiterbehandlung.
- ✔ Der Arztbrief ist auch für sekundäre Empfänger wie Behörden, Berufsgenossenschaften, Kostenträger und den Medizinischen Dienst (MD) wichtig.
Übrigens: Idealerweise erhält der Patient bereits bei der Entlassung den (vorläufigen) Arztbrief. In der Realität trifft der Arztbrief häufig erst nach einigen Tagen beim Hausarzt ein.
Formulierungen, Schreibweisen & Co.: Welche Regeln bei der Arztbrief-Erstellung gelten
Einen Arztbrief schreibt man nicht für sich selbst, sondern für andere. Daher müssen die Empfänger Ihres Briefes die Botschaft richtig verstehen. Nach einer Studie des Linguisten Dr. Sascha Bachmann sind Arztbriefe oftmals Ursache von Missverständnissen. 95,9 % der befragten Hausärzte hatten schon einmal mit schwer verständlichen Arztberichten zu tun. Das ist nicht nur ärgerlich für den Arzt, sondern kann auch schwere gesundheitliche Konsequenzen für die Behandlung des Patienten nach sich ziehen.
Ein Arztbrief sollte also möglichst so geschrieben sein, dass er schnell und einfach von weiterbehandelnden Ärzten erfasst werden kann und keine zeitaufwändigen Nachfragen gestellt werden müssen. Die meisten Krankenhäuser haben Vordrucke, die direkt ausgefüllt werden können. Es gilt die Grundregel: So viel wie nötig und so wenig wie möglich. Eine klare, übersichtliche Struktur mit Absätzen und Überschriften ist also von Vorteil.
Weitere Regeln zu Ausdruck und Stil in einem Arztbrief:
- ✔ Keine langen Schachtelsätze; Vermeidung sperriger Floskeln
- ✔ Redundanzen weglassen
- ✔ Vermeidung von mehrdeutigen oder nicht üblichen Abkürzungen (Beispiel: HWI = Harnwegsinfekt oder Hinterwandinfarkt)
- ✔ Verwendung der dritten Person Singular (er, sie, es) und der ersten Person Plural (wir); (Beispiel: Wir konnten die Patientin nach zwei Tagen in einem deutlich besseren Zustand entlassen.)
- ✔ Diktieren Sie Ihre Arztbriefe: Das spart Ihnen nicht nur Zeit, es verbessert auch den Stil. Denn mündlich drückt man sich meist deutlich einfacher aus als schriftlich
Wie sind der Aufbau & Inhalt eines Arztbriefs?
Auch wenn das Entlassmanagement für Krankenhäuser bestimmte Anforderungen an den Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung stellt: Ein bundesweit verbindlicher Standard für Entlassbriefe existiert laut ÄrzteZeitung nicht. Folgende Abschnitte sind jedoch fester Bestandteil eines Arztbriefs:
- ✔ Anschrift
- ✔ Patientendaten
- ✔ Diagnosen und Eingriffe
- ✔ Anamnese
- ✔ Körperlicher Untersuchungsbefund
- ✔ Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen
- ✔ Epikrise
- ✔ Therapieempfehlungen
Anschrift
Der Arztbrief ist an den weiterbehandelnden Arzt gerichtet – meist ist dies der Hausarzt.
Patientendaten
Hier stehen Name, Geburtsdatum, Anschrift und Aufenthaltsdauer des Patienten.
Diagnosen und Eingriffe
Im Abschnitt „Diagnose“ sind alle im Verlauf des Krankenhausaufenthalts gestellten Diagnosen mit ICD-Nummern aufzuführen – zunächst die Hauptdiagnose mit Bezug zum Aufnahmegrund. Danach folgen alle weiteren Nebendiagnosen in absteigender Bedeutung. Damit die Übersichtlichkeit gewahrt bleibt, sollten keine „gesunden“ Befunde genannt werden. Auch Operationen und Eingriffe tauchen hier auf.
Wichtig: Symptome stellen keine Diagnose dar. Sie sollten nur erwähnt werden, falls sich keine Diagnose erheben lässt.
Anamnese
Hier notiert der Arzt die Art, Dauer und den Verlauf der Beschwerden des Patienten, zum Beispiel in den Worten des Patienten. Auch Vorerkrankungen oder Risikofaktoren, die im Kontext zu den momentanen Beschwerden stehen, finden hier Erwähnung, ebenso wie der Grund der Aufnahme in das Krankenhaus: Welche Symptome hatte der Patient, als er in die Klinik kam? Wer hat den Patienten warum eingewiesen?
Körperlicher Untersuchungsbefund
Hier werden insbesondere die pathologischen Befunde aufgeführt, Normalbefunde (Beispiel: Schleimhäute sind gut durchblutet) müssen nicht detailliert beschrieben werden. Ein Hinweis wie „ansonsten unauffälliger körperlicher Aufnahmebefund“ genügt.
Epikrise
Eine Epikrise fasst die Aufnahmesituation und den Verlauf der Behandlung kurz zusammen. Sie leitet von dem bei Aufnahme bestehenden Hauptsymptom über die daraus resultierenden Untersuchungen und deren Resultate zur Diagnose und schließlich zur Therapie sowie gegebenenfalls zur Prognose. Außerdem wird begründet, warum in diesem besonderen Fall genau diese Diagnose getroffen wurde. Das Verfassen der Epikrise ist nicht unbedingt nötig, bietet sich bei langen Arztbriefen jedoch an.
Therapieempfehlungen
Wichtig für den Empfänger des Arztbriefs: Unter „Therapieempfehlungen“ ist, neben allgemeinen Therapieempfehlungen, eine vollständige Medikamentenliste für den Patienten aufzuführen, die exakte Angaben zu
- ✔ Wirkstoffen
- ✔ Darreichungsform
- ✔ Dosis
- ✔ Einnahmeschema etc.
enthält. Änderungen der hausärztlichen Medikation sind hier zu begründen – sofern das noch nicht in der Epikrise erfolgt ist.
Beispiel für einen Arztbrief
Nachfolgend sehen Sie ein Beispiel für einen Arztbrief, der alle wesentlichen Elemente enthält. Beispiel-Arztbrief herunterladen.
Arztbrief effizient schreiben – dank Spracherkennung von DFC-SYSTEMS
3 bis 10 Arztbriefe bekommt ein Hausarzt im Schnitt täglich auf den Tisch – verfasst vor allem von den fachärztlichen Kollegen aus der Klinik oder Facharztpraxen. Schätzungen zufolge verbringen Klinikärzte rund 30 Prozent ihrer Zeit damit, Arztbriefe zu diktieren beziehungsweise umständlich von Hand zu schreiben. Am Prozess der Erstellung eines Arztbriefs sind meist mehrere Personen beteiligt. Neben dem Arzt zum Beispiel auch noch ein Schreibbüro beziehungsweise Sekretariat sowie ein Transportdienst.
Durch Spracherkennung in der Klinik oder der Facharztpraxis kann der Entlassbrief vom Arzt in jeder Anwendung geschrieben werden, in der auch getippt werden kann. Die Spracherkennung erfolgt direkt am Cursor innerhalb Ihres KIS, der ePA, des PVS oder anderen Dokumentationssystemen.
Folgende Merkmale bietet die Arztbriefschreibung mit DFC-SYSTEMS:
- ✔ Sprechen geht drei Mal schneller als tippen.
- ✔ Reduzierung des Aufwands für Dokumentationstätigkeiten um mindestens 30 Prozent.
- ✔ Integration von Sekretariaten oder des Patientenmanagements (Übergabe an den Patienten, Briefversand etc.)
- ✔ Serverbasiertes Spracherkennungsprofil ermöglicht den Einsatz an verschiedenen Arbeitsstationen, zum Beispiel auch im Home Office oder in einer anderen Abteilung.
- ✔ Modulare Textbausteine, untersuchungs-, abteilungs- und modalitätenspezifisch
Vorteile
Die Erstellung des Arztbriefs mit Spracherkennung von DFC-SYSTEMS hat für Ärzte folgende Vorteile:
- ✔ Arztbriefe werden deutlich schneller erstellt und sind bereits bei Entlassung des Patienten verfügbar – eine schnelle und gute Weiterbehandlung ist somit gesichert.
- ✔ Ärzte haben mehr Zeit für die Versorgung der Patienten.
- ✔ Bessere Kommunikation: Der Hausarzt oder weiterbehandelnde Ärzte müssen weniger Rückfragen stellen, da alles präzise und leserlich dokumentiert ist.
- ✔ Staus in der medizinischen Dokumentation werden beseitigt und das Personal entlastet.
- ✔ Die Spracherkennung ermöglicht eine vollständige Dokumentation.
Wir ermitteln gemeinsam mit Ihnen vor Ort Ihre Anforderungen und Ziele, um Ihnen ein auf Ihre Bedürfnisse zugeschnittenes System anzubieten, das Sie in der täglichen Arbeit effektiv entlastet. Auch die Schulung im Umgang mit der Spracherkennung übernehmen wir gerne.
Erfahren Sie in unserem Referenzbericht, wie im Robert-Bosch-Krankenhaus mit Hilfe von DFC-SYSTEMS eine Arztbriefschreibung implementiert wurde, die die Prozesse für alle Beteiligten erheblich verbessert hat, so dass sie nun mehr Zeit für die Arbeit mit den Patienten haben. Bis zu 25 Prozent mehr Berichte konnte das Zuger Kantonsspital seit Einführung der Spracherkennung abarbeiten.
Mehr Zeit für den Patienten dank effizienter Entlassbriefschreibung
Eine lange Bearbeitungszeit für die Erstellung eines Arztbriefs stellt ein großes Hindernis für eine schnelle Weiterbehandlung von Patienten dar. Mithilfe der Spracherkennung sparen sich Patienten die lange Wartezeit auf ihre Arztbriefe, und eine zügige Anschlussbehandlung ist gewährleistet. Und Ärzte können die durch die schnellere Dokumentation freigewordene Zeit der Versorgung ihrer Patienten widmen.
Bildnachweis: Titelbild: Tetra Images/gettyimages, Bild 1: © DFC-SYSTEMS.
